แบบฟอร์ม ก : แบบแสดงความประสงค์เสนอเมือง

ขออภัยในความไม่สะดวก ขณะนี้ระบบปิดรับข้อมูลเรียบร้อยแล้ว

กรมการเปลี่ยนแปลงสภาพภูมิอากาศและสิ่งแวดล้อม

ชื่อ – สกุล

First

Last

ตำแหน่ง

สังกัด

ที่อยู่

ที่อยู่ *

หากไม่มีข้อมูลในส่วนใด โปรดกรอกเครื่องหมาย –

เลขที่

หมู่

ซอย

ถนน

ตำบล / แขวง

อำเภอ / เขต

จังหวัด

รหัสไปรษณีย์

Tel.

หมายเลขโทรศัพท์

หมายเลขโทรสาร (ถ้ามี)

หมายเลขโทรศัพท์มือถือ

อีเมล

โปรดระบุตัวเลือกเพื่อแสดงความประสงค์

ไม่ประสงค์ที่จะเสนอ
(องค์การบริหารส่วนท้องถิ่น
ยกเว้นองค์การบริหารส่วนจังหวัด)
เพื่อคัดเลือกเข้ารับรางวัลอาเซียนฯ
ในปี พ.ศ. 2568
มีความสนใจและประสงค์ที่จะเสนอ
(เทศบาล)
เพื่อคัดเลือกเข้ารับรางวัลอาเซียนฯ
ในปี พ.ศ. 2568

* หากเลือกข้อนี้ ไม่ต้องตอบข้อ 1 และ 2 *

* หากเลือกข้อนี้ ต้องตอบข้อ 1 และ 2 *

1. โปรดเลือกด้านที่สนใจ (สามารถเลือกได้มากกว่า 1 ตัวเลือก)

ด้านอากาศ
ด้านน้ำ
ด้านขยะ
ด้านพื้นที่สีเขียวและความหลากหลายทางชีวภาพ

2. แนบข้อมูล

ได้แนบข้อมูลเบื้องต้นมาพร้อมนี้
ยังไม่ได้แนบข้อมูล จะส่งภายในวันที่

กำหนดการส่งข้อมูล

เอกสารหลักฐานแบบฟอร์ม ก ที่มีการลงนามของผู้บริหาร

Click or drag files to this area to upload. You can upload up to 10 files.

หมายเหตุ:
1. แนบไฟล์เอกสารรูปภาพ โดยต้องมีขนาดไม่ต่ำกว่า 2 MB ต่อภาพ พร้อมทั้งบันทึกข้อมูลในรูปแบบไฟล์ดิจิทัล
2. สามารถแนบไฟล์เอกสารหลักฐานขนาด 10 MB ได้ไม่เกิน 10 ไฟล์
3. สามารถแนบไฟล์ได้เฉพาะไฟล์สกุล .pdf, .doc, .docx, .jpg, .jpeg และ .png เท่านั้น

ตรวจสอบและยืนยันข้อมูล

ท่านได้ตรวจสอบความถูกต้องและครบถ้วนของข้อมูลเรียบร้อยแล้ว *